Il prurito è un sintomo soggettivo molto comune che può accompagnare malattie cutanee diverse, presentarsi localizzato, spesso generalizzato e senza obiettività cutanea. È provocato da molteplici cause, e numerose malattie sistemiche internistiche possono provocare prurito.
Un'anamnesi accurata ed un esame clinico approfondito costituiscono, quindi, il momento essenziale nello studio dei pazienti con prurito e valutare, altresì, la componente psico-emozionale.
Il prurito è una sensazione cutanea sgradevole, complessa, che evoca la risposta riflessa del grattamento o il desiderio di grattarsi più o meno irrefrenabile.
L'atto del grattarsi nasce come riflesso protettivo conduce, tuttavia, inevitabilmente al sorgere di una lesione cutanea.
Meccanismi di tipo centrale e periferico sono all'origine del prurito.
I recettori dai quali origina questa particolare sensazione, non sono recettori morfologicamente distinti, bensì sfioccamenti delle fibre nervose amieliniche, detti cnesmocettori, localizzati nello strato papillare del derma.
Le fibre amieliniche veicolanti la sensazione del prurito sono fibre del gruppo C della classificazione di Erlanger e Gasser, hanno un diametro di 1-2 micron e una velocità di conduzione di 0, 2-2 m/sec; esse veicolano lo stimolo ai neuroni del midollo spinale, da dove prosegue, lungo i tratti spino-talamici antero-laterali, fino al talamo, terminando infine nell'area sensoriale del giro post-centrale della corteccia. Con il grattamento il paziente affetto da prurito provoca la stimolazione di fibre nervose centripete mieliniche, più grosse e quindi con velocità di conduzione maggiore, che, a livello dei neuroni del midollo spinale, down-regolano il traffico del prurito, con meccanismi pre-o post-sinaptici. È utile dal punto di vista clinico distinguere il prurito in localizzato e diffuso.
PRURITO LOCALIZZATO
Il prurito localizzato(Tab.1) è di solito causato da dermatosi con individuabilità e carattere clinico ben definiti, lesioni che lasciano i segni sulla pelle, lesioni lineari di varie dimensioni con o senza croste squamose ematiche associate ad esiti cicatriziali a seconda della fase evolutiva, tali da confondere l'aspetto iniziale della fase evolutiva.
PRURITO DIFFUSO
Il prurito diffuso(Tab.2) può essere causato da malattie sistemiche, che hanno una scarsa obiettività cutanea, oppure da malattie cutanee primitive. Il linfoma di Hodgkin (derivato dalla risposta autoimmunitaria nei confronti delle cellule linfatiche ed il successivo rilascio di molecole quali citochine, bradichinina e proteasi, intensamente pruriginose; Prurito localizzato o diffuso, intermittente o continuo, lieve o intenso, profusa sudorazione notturna, febbre ondulante e dolore in sede addominale e profonda specie se aggravata da ingestione di bevande alcoliche.
Indicativo aumento delle LDH, associato, frequentemente, nella maggior parte delle malattie linfoproliferative.
In mancanza di adenomegalie superficiali, utile lo studio radiologico del torace e l'ecografia addominale per linfonodosi profonde ed essenziale è una biopsia linfonodale eseguita sul linfonodo di maggiori dimensioni.
Le leucemie (il prurito a volte è un segno precoce e, decisivo è l'esame dello striscio di sangue periferico con rilievo di linfocitosi monomorfa), il mieloma multiplo e le altre paraproteinemie si manifestano frequentemente con prurito.
Un ruolo in queste patologie sembrano avere gli eosinofili presenti nel tessuto tumorale e l'elevata concentrazione di IgE.
Nella policitemia vera il prurito è presente in circa la metà dei pazienti, ed è evocato dall'abbassamento della temperatura corporea, ha un carattere puntorio e regredisce dopo circa un ora(dovuto a vasodilatazione cutanea da liberazione di istamina ed enzimi proteolitici). Il prurito è invece raro nei tumori solidi(carcinoma della mammella, del polmone, dello stomaco) ma in questi casi il quadro clinico orienta verso la diagnosi. L'insufficienza renale cronica è accompagnata quasi sempre da prurito diffuso di varia intensità(da iperparatiroidismo secondario all'uremia); l'eccesso di paratormone, oltre ad avere un'azione di attività di potenziamento mastocitario con conseguente rilascio di istamina, favorirebbe un'azione di accumulo di liquidi extracelluleri dializzabili ricchi di fosforo e calcio che depositandosi nel derma favorirebbero stimolo diretto sulle terminazioni delle fibre sensitive da cui stimolo al rilascio di istamina e lo stato di xerosi cutanea secondario all'eccesso di vitamina A nei tessuti. Una carenza di ferro può essere causa di prurito secondo meccanismi non chiari; un'anemia può indicare una patologia maligna interna. Fra le epatopatie , quelle caratterizzate da colestasi (elevata concentrazione di frazioni meno idrofobiche di sali biliari nel fegato) possono accompagnarsi a prurito. Nella cirrosi biliare primitiva il prurito può associarsi a iperpigmentazione ed eruzione cutanea simil-prurigo(lesioni papulose o nodulari, escoriate, intensamente pruriginose). Anche i farmaci capaci di indurre colestasi causano prurito; con meccanismo analogo agirebbero gli estrogeni, responsabili di buona parte dei pruriti gravidici.
Epatiti croniche e epatiti alcoliche sono causa di prurito e positività ai markers di epatite B e C, virus di Epstein-Barr o Citomegalovirus.
Il prurito gravidico insorge di solito dopo il quarto mese e più frequentemente nell'ultimo trimestre; le forme principali includono la colestasi, l'Herpes gestationis e le dermatite polimorfa della gravidanza.
Il ruolo del diabete mellito nel prurito idiopatico è probabilmente sovrastimato. Di solito il prurito è localizzato al cuoio capelluto, genitale o anale mediato o da micosi cutaneo-mucose.
Il prurito da cause allergiche dipende spesso da farmaci(antibiotici, sulfamidici, Fans e psicofarmaci) indipendentemente dalla via di somministrazione o da comparsa di fenomeni di fototossicità o fotosensibilizzazione.
Farmaci antidepressivi (specie con i nuovi farmaci a rilascio prolungato) , farmaci neurologici, clorochina, sali di oro, estro-progestinici , salicilati, vitamine del complesso B, anestetici locali possono essere causa di prurito in pazienti che fanno uso continuato o ravvicinato.
Prurito da fotodermatosi da farmaci fototossici possono dare prurito nelle zone esposte, i psoraleni(sia come farmaci e come derivati contenuti in piante e frutti), derivati del coal tar(in farmaci e cosmetici), esteri dell'acido paraminobenzoico, vitamina A acida, sulfamidici, acido nalixidico, demeclociclina, amiodarone e prurito da fotoallergeni comuni , profumi(musk e ambrette e metilcumarinici), schermi solari, salicilanidi alogenati(saponi e cosmetici), fenotiazine, tiazidi, sulfamidici e piroxicam.
La secchezza cutanea è causa di prurito nei soggetti anziani.
Le strutture cheratiniche diventano fragili disidratate, facilmente fissurate, permettendo la penetrazione di irritanti di saponi e detergenti che asportano il film idrolipidico della cute..
Il prurito è definito, sine materia, se dopo tre mesi, permane il disturbo cutaneo e dopo aver indagato, la causa rimane sconosciuta e di fronte un prurito sine materia deve essere tenuta in considerazione la possibilità di un prurito psicogeno.
In corso di HIV è possibile riscontrare prurito associato spesso a linfoadenopatia(sedi sono il volto, al cuoio capelluto, alle parti alte del tronco, alle superfici estensorie degli arti ed ai genitali.
Dermatopatie(Tab. 1)
Orticaria
Lichen planus
Scabbia e pediculosi
Parassitosi intestinali
Psoriasi
Dermatite atopica
Dermatite da contatto
Lichen simplex, neurodermite
Dermatite polimorfa solare
Eritema solare
Dermatite erpetiforme
Penfigoide bolloso
Prurito gravidico
Prurito vulvare e anale
Dermatite da lana di vetro
Mastocitosi
Dermatite seborroica
Follicolite
Miliaria
Micosi fungoide
Linfomi cutanei
Reazioni cutanea diffuse da farmaci
Condizioni sistemici senza lesioni cutanee primarie(Tab. 2)
Insufficienza renale cronica
Carenza di ferro
Malattie epatiche: colestasi, cirrosi biliare primitiva
Malattie metaboliche: diabete mellito, gotta
Malattie neurologiche
Malattie endocrine: sindrome da carcinoide, ipertiroidismo
Neoplasie, leucemie, linfoma di Hodgkin, policitemia vera, mielona multiplo
Farmaci
Xerosi cutanea senile
Stati psicotici
Approccio anamnestico e clinico del paziente con prurito
La gestione del paziente affetto da prurito ha inizio con l'esame clinico anamnestico che definisca in modo capzioso l'intensità, il momento, la modalità di insorgenza e disagi psicofisici.
La verifica di lesioni è essenziale ed è la cosa più semplice da fare.
Verificare le aree colpite dal sintomo è importante per verificare se è localizzata e specifica, se è presente in altri familiari o in ambiente di lavoro va valutata la possibilità di ectoparassitori, in specie da Sarcoptes scabiei.
Non vanno esclusi parassiti di animali domestici per scabbia animale.
Nell'ambiente di lavoro possono essere in causa particelle di fibra di vetro, di alluminio, di altiforni, parassiti di volatili o bachi di formaggi.
Causa di prurito è l'orticaria fisica. Il peggioramento del sintomo durante il bagno o doccia si verifica indipendente dalla temperatura dell'acqua, nell'orticaria fisica acquagenica e nel prurito acquagenico o, in rapporto all'alta o bassa temperatura dell'acqua.
Molte altre malattie possono causano prurito.
È necessario pertanto formulare domande mirate ai sintomi più precoci e caratteristici di esse.
Il consumo elevato di caffè, tè e cioccolato accentua una sintomatologia pruriginosa, per cui va sempre indagato l'uso di queste sostanze.
Anche gli alcolici, in quanto vasodilatatori, possono rendere più intenso il sintomo.
Una intolleranza individuale verso un farmaco va sospettata in ogni caso di prurito persistente(dermatiti da medicamenti e tossidermie)
Gli animali domestici possono essere causa di prurito se portatori di ectoparassiti che possono pungere, irritare o infestare temporaneamente la cute umana.
Infine stati d'ansia possono peggiorare sensibilmente la sintomatologia cutanea.
La diagnosi di prurito, esclusivamente psicogeno deve essere considerata solo dopo esclusione di ogni altra causa soprattutto quando il sintomo appare irregolare, esagerato rispetto all'obiettività, o strettamente collegato per intensità allo stato emotivo, anche per ammissione stessa del paziente. Facile il sospetto del Morbo di Ekbom(o delirio parassitofobico) o di escoriazioni neurotiche con lesioni da grattamento.
Il prurito acquagenico si manifesta subito dopo il contatto con l'acqua.
Tests utili nella diagnostica del prurito di screening
Esame emocromocitometrico con formula
Azotemia, creatinina, glicemia
Sideremia e transferrinemia
Fosfatasi alcalina, ygt
Got, gpt, bilirubina diretta e indiretta
Elettroforesi proteica
Ves
Markers epatite B e C
Tsh, ft3, ft4
Ricerca sangue occulto nelle feci ed esame parassitologico
Rx torace ed ecografia addominale.
Tests complementari
Dosaggio IgE sieriche
Immuno elettroforesi sieroproteine
Markers tumorali
Biopsia linfonodale ed epatica
Sierodiagnosi per HIV
Tac selettiva
L'esame anamnestico è essenziale per informazioni utili ad inquadrare le modalità di insorgenza, diurno o notturno, improvviso o graduale, localizzato o diffuso, pungente o urente, durata(giorni, settimane, mesi, anni), intensità(influenza delle attività quotidiane e sul riposo).
La diagnostica
L'esistenza di particolari patologie va tenuta presente sia per la loro relativa frequenza che per problemi diagnostici differenziali:
1)l'orticaria colinergica è spesso confusa con il prurito psicogeno;
2)l 'orticaria papulosa provocata da punture di insetti diversi;
3)la scabbia;
4)la dermatite eczematosa confusa con dermatite atopica e eczema xerotico;
5)la dermatite erpetiforme.
La terapia
La terapia eziologica è ovviamente quella che ogni medico deve praticare, e resta nella maggior parte dei casi quella sintomatica e legata ai mediatori chimici implicati.
Vi sono implicati tanti mediatori chimici liberati fondamentalmente dai mastociti(istamina, proteasi e sostanza P), mentre dai linfociti, dai macrofagi e dai linfociti T vengono liberati principalmente interleuchine 2, 3 e TNF-alfa.
Il ruolo di altri mediatori quali prostaglandine, fattore attivante le piastrine, serotonina, endorfine ed encefaline non è ancora completamente conosciuto.
I corticosteroidi sistemici vanno utilizzati limitatamnete per i loro effetti collaterali e i corticosteroidi topici sono ben tollerati se usati per brevi periodi con cicli ripetuti.
Le aliamidi, una classe di principi attivi relativamente nuova dimostra ottimi risultati poiché porta ad una down-regolation dell'attività mastocitaria, riduce la degranulazione mastocitaria con ridotto rilascio di istamina, proteasi e sostanza P.
Se, nonostante tutto, la causa non viene messa in evidenza, si ricorre al trattamento sintomatico.
Utile può essere la prevenzione effettuata riducendo l'eccessiva temperatura ambientale, evitando il contatto continuo della cute con tessuti sintetici o lana, escludendo caffè e tè e limitando quello di cioccolato e di bevande alcoliche, nonché l'uso di farmaci non indispensabile che potrebbero interferire con la terapia necessaria.
Gli antistaminici hanno effetto solo parziale ed agiscono spesso più per il loro effetto sedativo.
Non essendo apparentemente interessati i recettori H2 nella genesi del prurito , raramente risultano efficaci, mentre possono essere adoperati antidepressivi come l'amitriptilina, in quanto dotati anche di alta affinità per i recettori H1 dell'istamina.
Il crotamitone al 10% può essere utilizzato per uso topico e bagni idratanti con emollienti per combattere l'eccessiva secchezza cutanea.
La fototerapia con ultravioletti corto è stata recentemente proposta nel prurito da istamina.
L'uso di corticosteroidi sistemici e topici nella terapia sintomatica del prurito di origine di origine indeterminata può essere utile solo per periodo brevi, sia per limitata efficacia e sia perché causa mascheramento.
Da bandire gli antistaminici locali perché inefficaci sia perché sono ipersensibilizzanti.
Infatti gli antistaminici locali e anestetici locali sono inclusi negli apteni e fotoapteni nella diagnostica delle dermatiti da contatto.
Un ruolo complementare, ma non di secondaria importanza, viene svolto dai presidi locali quali detergenti, emollienti, creme basi che non contengono profumi, SLS(sodium lauryl sulfate), conservanti e nichel tested in modo da ridurre al minimo possibili eczemi.
